Az Air France 447-es járatának katasztrófája

/ 2012/05/17

Aki rendszeres olvasója a blogomnak, annak ismerősen hangozhat a cím. Nos, a számot kicserélve adtam a címet ennek a blogbejegyzésnek, hiszen az Air France 296-os járatának esetéről 2008-ban írtam, nem is sejtve, hogy sok szempontból hasonló esetről írhatok évekkel később.

A tényekről:

Az Air France 447-es járata 2009. június elsején zuhant az Atlanti-óceánba egy menetrend szerinti Rio De Janeiro  (GIG) – Párizs (CDG) repülőúton. A fedélzeten tartózkodó valamennyi ember, a 216 utas és a 12 főnyi személyzet életét vesztette.

Ez volt a legtöbb halálos áldozatot követelő repülőgép-szerencsétlenség az American Airline 587-es járatának 2001-es new yorki lezuhanása óta. Ez volt a francia repülés legtöbb halálos áldozattal járó, illetve a típus, az Airbus A330 első tragédiája.

A hatóságok, az Air France és az Airbus értetlenül állt az eset előtt. Az okok pontos feltárását megnehezítette az, hogy a roncsok a kontinenstől nagy távolságra voltak. A helyszínre érkezéskor pedig kiderült, hogy néhány töredéken kívül a repülőgép elsüllyedt a több ezer méter mély óceánba.

De mi is történt pontosan?

Az Air France F-GZCP lajstromjelű Airbus A330-203 típusú repülőgépe 2009. május 31-én vasárnap este 19:29-kor szállt fel Rio de Janeiro Galeao repülőteréről, hogy Párizs felé vegye az irányt.

A repülőgép elhagyta a dél-amerikai kontinenst, majd egy zivatarzóna felé haladt. A zivatarzónákon való átkelés veszélyes lehet még egy modern repülőgép számára is a fellépő turbulencia, a nyíróhatás és a berendezések és kormányfelületek jegesedése miatt.

Egy nagy hatótávolságú útnál azonban túl nagy kerülőt tenni nem szokás, ezért felkészültek a viharfelhőkön áthaladásra. Ilyenkor a hajtómű-teljesítményt 76 százalékra veszik vissza, csökkentve a repülő sebességét és az így rá ható erők nagyságát, illetve bekapcsolják a jegesedést gátló fűtőeszközöket.

A gép kapitánya, a 11 ezer órát repült Marc Dubois éjjel kettőkör tért nyugovóra, átadva helyét a David Robert pilótának, aki az újoncnak számító (de legalábbis fiatalabb és emiatt tapasztalatlanabb) Pierre-Cedric Boninnal vezette a repülőgépet.

Bár az az igazság, hogy egy ilyen korszerű repülőgépet ilyenkor nem kell vezetni. A repülési paraméterek beállítása után a repülőgép robotpilótája vezeti a repülőgépet, végzi azokat a finom kiigazításokat, amelyeket szinte észre sem lehet venni. A repülőgép ilyenkor teljesen automatán repült.

Hajnali kettő óra tízkor azonban a robotpilóta lekapcsolt. Ezt már a korai  fázisban is tudták a hatóságok, ugyanis a repülőgép az Air France műholdas rendszerén keresztül továbbította a számítógépes rendszer hibaüzeneteit a párizsi központba.

Az adatrögzítők (divatos nevén: fekete dobozok) megtalálásáig és dekódolásáig csak ezek az adatok álltak rendelkezésre a szerencsétlenség rekonstrukciójára.

Kettő óra tízkor tehát a robotpilóta, a veszélyes pilóta-utasításokat felügyelő rendszer, a tolóerő-vezérlő automatika is lekapcsolt, illetve a sebességmérő műszerek, az ún Pitot-csövek meghibásodását jelezte a repülőgép.

Ennek a hosszú felsorolásnak az ellenére a repülőgép nem volt közvetlen veszélyben, ugyanis ilyen esetekben a standard eljárás szerint növelni kell a tolóerőt 85 százalékra és öt fokkal meg kell emelni a gép orrát. Ebben a pozícióban tud repülni a gép minden egyéb műszer nélkül.

Ezt azonban a pilóták elmulasztották.

Az adatrögzítőkből kiderült, hogy a kapitány távozása után Robert átadta az irányítást a tapasztalatlanabb Boninnak. Mivel a radaron érzékelte, hogy előttük egy zivatarzóna húzódik, bekapcsolta a jegesedést gátló berendezéseket, illetve utasította Bonint, hogy térjen ki balra a vihar útjából. Ekkor égett szag töltötte be a pilótafülkét.  Először a légkondicionálóra gyanakodtak, hogy Robert az időjárásra fogta. Bonin befejezte a manővert és közölte, hogy lelassítja a gépet (a terhelés csökkentésére?).

Ekkor állt le a robotpilóta és fagytak be a Pitot-csövek. Ekkor Bonin újra magához ragadta az irányítást és megemelte a gépet meredeken. Hogy ezt miért tette, azt a profi pilóták sem értik.

A Bonin által végzett manőver nemhogy szöges ellentétben áll a szimulációkban begyakoroltakkal, de ki lehet jelenteni, hogy ez vezetett végül a gép lezuhanásához.  A felrántott gép a nagy megasságban lévő meleg, ritka légrétegben átesett.

Az átesés az a jelenség, amikor a repülőgép szárnyain keletkező felhajtóerő megszűnik. Ez általában akkor fordul elő, ha a repülőgép túl lassan és/vagy túl nagy állásszögben repül.

Ebben az esetben mindkét feltétel adott volt, a magasra rántott orral a repülő lelassult, szárnyairól a levegő örvényeket keltve vált le, zuhanásra ítélve a repülőgépet.

Bonin ekkor követte el a második hibát, ugyanis a megszólaló, az átesésre figyelmeztető vészjelzést figyelmen kívül hagyta, és nem követte az átesésre vonatkozó utasításokat, ami annyit jelent, hogy ellenőrizni kell a hajtómű-teljesítményt és lefelé kell dönteni a repülő orrát, hogy sebességet gyűjtve újra felhajtóerő termelődhessen a szárnyakon.

Ekkor Robert utasítását követve sikerült a gépet kihozni a zuhanásból, a Pitot-csövek is kiolvadtak, maximális tolóerő mellett 18 fokos szögben felfelé álló orral érte el a repülőgép a maximális magasságát.

Ekkor Bonin közölte, hogy nem tudja irányítani a gépet és Robert átvette az irányítást. Azonban ő sem vette figyelembe, hogy a repülőgép az átesés határán repül.

Azt pedig végképp nem vette észre, hogy Bonin továbbra is hátrafelé húzza a kormányt. Innentől kezdve majdnem két percig Robert küzd a géppel, hogy egyenesbe hozza, miközben Bonin pánikba esve húzza a kart hátrafelé, hogy a repülőgép emelkedjen.

Így tehát egymás ellen harcoltak, miközben a számítógép minkettőjük utasításait végrehajtotta.

A kapitány e küzdelem közepén lépett be a fülkébe, miközben Bonin görcsösen húzta a kart hátrafelé, míg Robert megpróbálta a repülő orrát lenyomni, hogy sebességet gyűjtsön és ezáltal újra tudjon egyenes repülni.

Bonin 2:13:43-kor engedi el a kart, átadva az irányítást Robertnek, aki ekkor lenyomja a gép orrát, hogy sebességet gyűjtsön. Ekkor megszólal a 2000 láb (600 méter) magasságot jelző riasztás.

Ekkor a becsapódás már elkerülhetetlen.

2:14:27-kor szakad meg a felvétel, ekkor csapódott 10 fokos szögben a repülő az óceánba.

—-

A kutatást még aznap elkezdték, amikor a párizsi irányítók rájöttek, hogy a járat eltűnt, hiszen nem szállt le Párizsban.

Hamarosan kiderült, hogy az óceán fölött volt a repülőgép utolsó ismert pozíciója, úgyhogy a brazil hatóságok és francia katonai egységek megkezdték a túlélők és a roncsok utáni kutatást.

A felszínen úszkáló kisebb-nagyobb darabok alapján annyit tudtak megállapítani, hogy a repülőgép eltért az előzetes útvonaltól, illetve hogy nagy valószínűséggel egy darabban csapódott a vízbe. Nem találták robbanás, égés nyomát.

A műholdas rendszer adatait megvizsgálva valamilyen általános meghibásodás vagy pilótahiba, vagy több, egyenként nem végzetes hiba/meghibásodás eredményeként kialakult végzetes eseményt gyanítottak.

A kutatások a gép tengerfenéken fekvő roncsai után végül 2011. április 3-án vezetett eredményre, amikor az egyik automata vízalatti eszköz megtalálta a roncs nagyobb darabjait 3800 méteres mélységben.

A törmelékmező kis mérete (200×600 méter) alapján arra következtettek, hogy a gép egy darabban csapódott a vízbe és süllyedés közben szóródtak szét.

A helyszínre siető mentőegységek végül megtalálták az adatrögzítőt, amelynek adathordozóját május elsején hozták felszínre. Aznap találták meg a pilótafülke hangrögzítőjét, amelyet másnap hoztak a felszínre.

Az áramkör és a hangrögzítő túlélte az óceán fenekén töltött 46 hónapot, valamennyi adatot le tudták róla tölteni.

Ezeknek az adatoknak a vizsgálata derítette ki a fentieket, a szerencsétlenség valódi okát.

A mentőegységek a roncsokból 27 holttestet is felhoztak, amelyekkel együtt összesen 154 holttestet emeltek ki a tengerből.

2011. július 29-én a BEA (a francia hatóság, amely a légiközlekedés biztonságával foglalkozik és amely az adatokat megvizsgálta) az alábbi következtetéseket vonta le:

  • A pilóták nem alkalmazták az ismeretlen sebességre vonatkozó eljárást.
  • A pilóta hátrahúzta a kart, ami a repülőgép orrának emelésével a repülőgép gyors emelkedéséhez vezetett.
  • A pilóták nem vették észre, hogy elérték a maximálisan engedélyezett magasságot.
  • A pilóták nem értelmezték az elérhető adatokat (függőleges sebesség, magasság, stb.).
  • Az átesésre figyelmeztető jelzés 54 másodpercig szólt folyamatosan.
  • A pilóták nem reagáltak erre a jelzésre és nem adták jelét annak, hogy észrevették volna a jelzést.
  • Az átesés kapcsán erős vibráció lépett fel.
  • Az átesés jelző kikapcsol, amikor az állásszög értéke értelmetlen, illetve ha a sebesség egy adott érték alá csökken.
  • Ebből adódóan a jelzés hol előjött, hol megszűnt, ami összezavarta a pilótákat.
  • Annak ellenére, hogy a magasságuk gyorsan csökkent, a pilóták nem tudták, melyik műszerben bízhatnak, lehet, hogy egyikben sem bíztak.

Az eset kapcsán több szakértő tett érdekes észrevételeket:

  • Érdekes, de legalábbis furcsa, hogy a pilóták nem ismerték fel, hogy a sebességmérő meghibásodott és nem végezték el az erre az esetre vonatkozó eljárást.
  • Ugyancsak érdekes, de inkább furcsa, hogy a gép átesésekor nem az annak a helyzetnek megfelelő eljárást alkalmazták.
  • Többen kritizálták az Airbus vezérlési rendszerét, amelyben a két pilóta egymástól függetlenül rángathatja a kormányt, illetve amelyben a gázkar nem a hajtómű állapotát mutatja (csak áll középen).
  • Többen kritizálták az Air France képzési rendszerét, mert a fekete doboz nyilvánosságra hozatala után úgy vélték, a pilóták nem kapták meg a megfelelő kiképzést, más szavakkal nem voltak a repülőgépvezetési képesség birtokában.
  • Egyes vélemények szerint Bonin sem mentálisan nem volt alkalmas a repülőgép vezetésére (percekig húzta a kart hátrafelé görcsösen), de jó eséllyel a repülés alapvető fizikájáról sem volt képe – egy átlagos repülőgéppel felszállni sem tudott volna.
  • Arról is szó esett, hogy az ilyen modern repülőgépeken a pilóták már szinte csak felügyelők, akik a rendszert ellenőrzik jelenlétükkel és annak meghibásodása esetén problémamegoldó és beavatkozók, amelynek eltérő képzése egészen furcsa eredményekhez (esetünkben katasztrófához) vezethet.
  • Az utolsó három szemponthoz egyesek még azt is hozzátették, hogy az európai pilótaképzés gyökereiben eltér az amerikaitól. Az európai pilótaképzésben az iskolából érkeznek a pilóták, míg az amerikaiban a polgári pilóták általában jónéhány év aktív katonai múlttal rendelkeznek, ahol megtanulják a repülés csínját-bínját és vészhelyzetben nem kerülnek mentálisan közveszélyes állapotba.

Az is kiderült, hogy az Airbus korábban észlelte, hogy a sebesség mérésére szolgáló ún. Pitot-csövek fűtése nem elégséges, ezért nekiálltak TMK-módszerrel lecserélni azokat. A szerencsétlenül járt gépen nem történt meg a csere.

A katasztrófa jobb megértéséhez álljon itt egy hosszabb lélegzetű videó, amely még akkor készült, amikor nem találták meg a fekete dobozokat. A műholdas adatok és a roncsok alapján próbálták kitalálni, hogy mi lehetett a baj. Bár a valóság végül más verziót dobott, érdemes belenézni, hiszen jól látszik az Airbusok működése és a vészhelyzetekre adható hatásos reakció hatékonysága.

A fekete dobozok felszínre hozatala után pedig itt egy másik rekonstrukció, amely megmutatja, mi történt valójában a pilótafülkében. (A videóhoz annyit hozzá kell fűzni, hogy a grafikus egy Boeing belsejét ábrázolta, amelyben a régi vágású kormányoszlop van, míg az Airbusokban joystick-szerű kormány van, ahogy azt az előző videóból is tudhatjuk.)

Végezetül következzék egy videó, amelyből egy kis ízelítőt kaphatunk, hogyan is vezetik valójában ezeket a nagy gépeket! Az Avianca légitársaság egyik Airbus 319-esét vezető pilóta adta közre a neten ezt a fantasztikus videót:

Végül, de nem utolsó sorban, emlékezzünk a légkatasztrófa 228 áldozatára, akik közül négyen magyarok voltak.

A magyar eltűntek között van Szarvas Rita konduktor, a mozgássérült gyerekek nevelésével foglalkozó Pető Intézet munkatársa, aki brazíliai kiküldetéséből volt hazatérőben. Vele utazott hétéves gyermeke, Buslig-Szarvas András és barátja, Gallasz József, a Kispál és a Borz együttes volt menedzsere. Társaságukban volt egy komlói 11 éves kisfiú, Notheisz Arnold is akit jó tanulmányi eredményei miatt jutalomból vittek Brazíliába a nagynénjéhez, aki szintén konduktor.

A hírügynökségek jelentése szerint magyar nemzetiségű a harmadik szlovákiai utasa a repülőgépnek. A pozsonyi Új Szó című lap szerint a 34 éves, ipolyfödémesi Gergely Arnold. Öt éve Írországban dolgozott az Aer Lingus légitársaság alkalmazottjaként.

Források:

Hasonló bejegyzések

“Az Air France 447-es járatának katasztrófája” bejegyzéshez 2ozzászólás

Hozzászólások lezárva.